“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習(xí)近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。新一輪醫(yī)改以來，貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，為全面建成小康社會、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)作出了積極貢獻(xiàn)。為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進(jìn)共同富裕，依據(jù)《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，制定本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎(chǔ)
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，加強(qiáng)全民醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計(jì)，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進(jìn)展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。
制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度全面建成。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高。生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)順利推進(jìn)。
體制機(jī)制日益健全。整合醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)療救助等職責(zé)，初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用初步顯現(xiàn)，支付方式改革進(jìn)一步深化，醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基本建立，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理更加規(guī)范，對醫(yī)藥體系良性發(fā)展的引導(dǎo)和調(diào)控作用明顯增強(qiáng)。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）門診用藥保障機(jī)制普遍建立。
重點(diǎn)改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實(shí)現(xiàn)常態(tài)化。高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革破冰。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理調(diào)整機(jī)制初步形成?；鸨O(jiān)管制度體系改革持續(xù)推進(jìn)，飛行檢查形成震懾，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制初步建立，打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理成效顯著，綜合監(jiān)管格局基本形成。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式蓬勃發(fā)展，醫(yī)療保障支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的機(jī)制初步成型。
基礎(chǔ)支撐不斷夯實(shí)。醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得突破，醫(yī)療保障信息國家平臺建成并投入使用，醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用。制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障法治基礎(chǔ)持續(xù)夯實(shí)。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系初步理順，政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)施清單管理，服務(wù)智能化、適老化程度顯著提高?；痤A(yù)算和績效管理持續(xù)加強(qiáng)。
疫情應(yīng)對及時(shí)有效。新冠肺炎疫情發(fā)生后，第一時(shí)間出臺應(yīng)對措施，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。加大醫(yī)?；痤A(yù)撥力度，及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行。積極推行“不見面辦”、“及時(shí)辦”、“便民辦”、“延期辦”、“放心辦”，確保疫情期間群眾醫(yī)保服務(wù)不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測價(jià)格，新冠病毒疫苗接種實(shí)行全民免費(fèi)，有力支持疫情防控。
群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋13.6億人，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右，國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購價(jià)格平均降幅50%以上。跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算全面推開，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步試點(diǎn)，異地就醫(yī)備案服務(wù)更加便捷。高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，助力近千萬戶因病致貧家庭精準(zhǔn)脫貧，基本醫(yī)療有保障目標(biāo)全面實(shí)現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）五年累計(jì)支出8.7萬億元，2020年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例下降到27.7%。
當(dāng)前，我國社會主要矛盾發(fā)生變化，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復(fù)雜，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，對完善醫(yī)療保障制度政策提出更高要求。同時(shí)，我國醫(yī)療保障發(fā)展仍不平衡不充分，多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，重特大疾病保障能力還有不足，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性需進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)保服務(wù)與群眾需求存在差距。但也要看到，我國制度優(yōu)勢顯著，治理效能提升，經(jīng)濟(jì)長期向好，醫(yī)療保障制度框架基本形成，管理服務(wù)日趨精細(xì)，醫(yī)療保障改革共識不斷凝聚，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢和條件。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動(dòng)中國特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，堅(jiān)持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
——堅(jiān)持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會公平，推進(jìn)共同富裕。
——堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚改革合力，推動(dòng)醫(yī)療保障改革取得更大突破。
——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
——堅(jiān)持共享共治、多方參與。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標(biāo)。
到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
——建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)更加可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強(qiáng)化。
——建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。
——建設(shè)安全醫(yī)保。基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)。
——建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度。
注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上。
②指到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達(dá)500個(gè)以上。
③指到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達(dá)5類以上。
④指住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。
三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系
堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度。鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。
（四）提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。
依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。落實(shí)困難群眾分類資助參保政策。
實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢。落實(shí)全民參保計(jì)劃，積極推動(dòng)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保，鞏固提高參保覆蓋率。
優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收體制改革，提高征繳效率。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
（五）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制。
促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障機(jī)制，基金分別建賬、分賬核算。鞏固提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，基本統(tǒng)一全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。堅(jiān)持?；径ㄎ?，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范政策制定流程。
合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策，逐步提高保障水平。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。
規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度。
統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制。實(shí)施分層分類救助，規(guī)范救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，協(xié)同實(shí)施大病專項(xiàng)救治，積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接。完善疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保需急救的急重危傷病患者不因費(fèi)用問題影響及時(shí)救治。
有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅(jiān)決治理過度保障，將脫貧攻堅(jiān)期地方自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金使用，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施差別化支付政策，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
完善生育保險(xiǎn)政策措施。繼續(xù)做好生育保險(xiǎn)對參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
（六）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制。
完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。建立基準(zhǔn)費(fèi)率制度，合理確定費(fèi)率，研究規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策，研究建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會捐贈(zèng)等多渠道籌資。加強(qiáng)財(cái)政對醫(yī)療救助的投入。
提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級統(tǒng)籌。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動(dòng)省級統(tǒng)籌。完善提高統(tǒng)籌層次的配套政策，夯實(shí)分級管理責(zé)任，強(qiáng)化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的管理體系，探索推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
提升基金預(yù)算管理水平。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。加強(qiáng)基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)基金中長期可持續(xù)。探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn)。
（七）鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。
鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品。更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作用，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力。
完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。按規(guī)定探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺信息共享。
加強(qiáng)監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評價(jià)機(jī)制。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
（八）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
更好發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動(dòng)醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)。堅(jiān)持職工醫(yī)療互助的互濟(jì)性和非營利性，推動(dòng)科學(xué)設(shè)計(jì)、規(guī)范運(yùn)營，更好減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高服務(wù)保障能力。
（九）穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
適應(yīng)我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，協(xié)同促進(jìn)長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)。從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的職工籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，形成與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立公平適度的待遇保障機(jī)制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，建立并完善長期護(hù)理保險(xiǎn)需求認(rèn)定、等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，明確長期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。健全長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系。完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
發(fā)揮醫(yī)保支付、價(jià)格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動(dòng)，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。
（十）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制。
完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機(jī)制。立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步需要，建立并完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標(biāo)體系，動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)性評價(jià)優(yōu)良的藥品按程序納入醫(yī)保支付范圍。將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。健全醫(yī)保藥品評價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價(jià)，支持藥品創(chuàng)新，提高談判藥品可及性。2022年實(shí)現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，從談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥支付標(biāo)準(zhǔn)切入，逐步銜接醫(yī)保藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)。
加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。
提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平。完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在規(guī)范明細(xì)、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。在全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算點(diǎn)數(shù)法改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)保基金總額預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。深化門診支付方式改革，規(guī)范門診付費(fèi)基本單元，逐步形成以服務(wù)能力、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式。引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進(jìn)基層首診。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。制定完善不同支付方式經(jīng)辦規(guī)程。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。
健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。全面實(shí)施醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理辦法。優(yōu)化定點(diǎn)管理流程，擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核，制定針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。
（十一）改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。
深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。常態(tài)化制度化實(shí)施國家組織藥品集中帶量采購，持續(xù)擴(kuò)大國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。強(qiáng)化對集中采購機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，規(guī)范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進(jìn)的工作格局。建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。完善與集中帶量采購相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動(dòng)集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵(lì)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購。
完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。全面建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價(jià)格信息監(jiān)測機(jī)制、交易價(jià)格信息共享機(jī)制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析預(yù)警應(yīng)對能力。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，實(shí)施全國醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測工程，全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
穩(wěn)妥有序試點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，完善定調(diào)價(jià)規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價(jià)程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。開展深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，形成可復(fù)制的改革經(jīng)驗(yàn)并有序推廣。制定完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范，分類整合現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目，健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制，簡化新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)流程，加快受理審核，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。探索完善藥學(xué)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。健全上門提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格政策。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測，編制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)，探索建立靈敏有度的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類管理、考核激勵(lì)、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。
（十二）加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。
建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，健全“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，規(guī)范不同檢查形式的對象、內(nèi)容、工作要求和流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。完善部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
建立醫(yī)療保障信用管理體系。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價(jià)、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動(dòng)實(shí)施分級分類監(jiān)管。在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎(chǔ)上，根據(jù)信用等級高低，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。以相關(guān)處理結(jié)果為依據(jù)，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責(zé)任主體納入嚴(yán)重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會開展自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進(jìn)部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個(gè)人依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件。
完善社會監(jiān)督制度。廣泛動(dòng)員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進(jìn)形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。健全欺詐騙保行為舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，完善獎(jiǎng)勵(lì)政策和獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。健全完善要情報(bào)告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例的收集遴選和公開通報(bào)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公布參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。
（十三）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。
優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)分級診療體系建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。完善檢查檢驗(yàn)政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護(hù)理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。深化審評審批制度改革，鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新發(fā)展，加快新藥好藥上市，促進(jìn)群眾急需的新藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用。穩(wěn)步推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)。分步實(shí)施醫(yī)療器械唯一標(biāo)識制度，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識在衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。嚴(yán)格藥品監(jiān)管，有序推進(jìn)藥品追溯體系建設(shè)。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報(bào)告制度，保障集中采購藥品供應(yīng)。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨(dú)特優(yōu)勢和藥師作用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。健全醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護(hù)理學(xué)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機(jī)制，構(gòu)建多方利益協(xié)調(diào)的新格局，推動(dòng)政策制定更加精準(zhǔn)高效。
五、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系
聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進(jìn)“放管服”改革，補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，著力健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，提升醫(yī)療保障基礎(chǔ)支撐能力，不斷增強(qiáng)服務(wù)效能。
（十四）健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。
加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識、窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過政府購買服務(wù)等方式，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績效評價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。
提升服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務(wù)與“12345政務(wù)服務(wù)便民熱線”相銜接，探索實(shí)施“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地實(shí)施。健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的政務(wù)服務(wù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)國家異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡化優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。合理確定統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置。
探索經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。
更好服務(wù)重大區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略及高水平對外開放。推動(dòng)重點(diǎn)區(qū)域醫(yī)療保障合作，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。開展醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)ν饨涣骱献?，積極宣傳醫(yī)療保障中國方案，為推動(dòng)構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體貢獻(xiàn)中國智慧。
（十五）強(qiáng)化法治支撐。
建立健全法律法規(guī)體系。推進(jìn)醫(yī)療保障法立法工作，夯實(shí)醫(yī)療保障事業(yè)改革和發(fā)展的法治基礎(chǔ)。深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。制定藥品價(jià)格管理辦法等規(guī)章，做好相關(guān)釋義及解釋。
規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單，制定全國統(tǒng)一的行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，約束行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。規(guī)范執(zhí)法行為，改進(jìn)執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。健全行政復(fù)議案件處理工作機(jī)制。
（十六）推動(dòng)安全發(fā)展。
強(qiáng)化基金管理。全面實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)基金運(yùn)行區(qū)域平衡。全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行評價(jià)，壓實(shí)統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任。
確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)數(shù)據(jù)分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，維護(hù)信息平臺運(yùn)行安全。
加強(qiáng)內(nèi)部控制。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立健全流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評估、運(yùn)行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。
（十七）加快醫(yī)保信息化建設(shè)。
全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系和安全管理體系，完善平臺功能。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，建立救助患者醫(yī)療費(fèi)用信息共享機(jī)制。有效發(fā)揮國家智慧醫(yī)保實(shí)驗(yàn)室作用。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享，做好醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機(jī)制。
完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價(jià)體系。
提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺優(yōu)勢，加強(qiáng)對醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲、清洗、使用，完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，提升精細(xì)化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。
（十八）健全標(biāo)準(zhǔn)化體系。
完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動(dòng)、部門合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障部門與人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門的工作銜接。推動(dòng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督。向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。
加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，組建各類標(biāo)準(zhǔn)咨詢專家團(tuán)隊(duì)。
健全標(biāo)準(zhǔn)化工作體制機(jī)制。組建全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會，建設(shè)高水平醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化智庫。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，完善落地應(yīng)用長效機(jī)制。健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。
六、做好規(guī)劃實(shí)施
各地區(qū)、各有關(guān)部門要始終在思想上政治上行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，增強(qiáng)“四個(gè)意識”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，確保醫(yī)療保障工作始終堅(jiān)持正確政治方向，確保本規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。
（十九）健全實(shí)施機(jī)制。
建立健全國家和省兩級醫(yī)療保障規(guī)劃體系，加強(qiáng)兩級規(guī)劃銜接，確保全國醫(yī)療保障規(guī)劃“一盤棋”。建立規(guī)劃實(shí)施機(jī)制，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，提升規(guī)劃實(shí)施效能。組織開展規(guī)劃實(shí)施評估，監(jiān)測重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，及時(shí)完善優(yōu)化政策。
（二十）強(qiáng)化能力建設(shè)。
加強(qiáng)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)化人才，鼓勵(lì)高等院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門開展合作，加強(qiáng)智庫建設(shè)和人才支撐。實(shí)施醫(yī)療保障干部全員培訓(xùn)，開展多種形式掛職交流。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點(diǎn)的人才評價(jià)機(jī)制，加大對先進(jìn)單位和個(gè)人的表彰力度。
（二十一）營造良好氛圍。
做好政府信息公開和新聞發(fā)布，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息，引導(dǎo)社會輿論，增進(jìn)各方共識。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng)，增強(qiáng)全社會醫(yī)保法治意識，提高政策知曉度，營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。
鏈接：國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》
